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体育彩票36选717028:醫學的進步還是藥企的福利?科學雜志炮轟糖尿病前期概念的是與非

2019/6/5 作者:史郁松 張廣有   來源:醫師報 我要評論0
Tags: 藥企  醫學  前期概念  


近日,Science雜志發表Charles Piller題為“Dubious diagnosis”的新聞調查文章,質疑將糖尿病前期作為一種需要治療的疾病的醫學合理性。過去的幾十年間,糖尿病領域專家降低了糖尿病診斷的血糖切點,“糖尿病前期”這一概念也隨之越走越遠,專家對其認識的分歧也與日俱增,部分專家甚至質疑“糖尿病前期”這一診斷“創造”出越來越多的新患者,是個“人造病”?!兌絞Ρā肪吞悄蠆∏捌詰目捶?、是否贊成對糖尿病前期進行藥物干預等問題對糖尿病相關領域專家進行采訪。

韓啟德:對糖尿病前期的反思值得學習

“盡管美國糖尿病學會(ADA)目前面臨著公眾對其利益沖突的強烈指控,但我認為美國的學術組織這種針對生物學異常刨根問底做研究的精神,以及探索和糾正的能力是值得我們學習的,學會反思,傾聽各方聲音,這樣才可以推動學術進步,造福民眾!”中國科學技術協會名譽主席韓啟德院士強調。

Science文章中對糖尿病前期概念的出爐過程描述得惟妙惟肖:ADA時任科學和醫學首席顧問Richard Kahn召集了十幾個糖尿病領域的思想領袖,在美國國立衛生研究院咖啡廳里,進行了一場頭腦風暴式的討論。討論的結果是,他們最終選擇了一個很少使用、但足以驚嚇患者和醫生的字眼——糖尿病前期。

Richard Kahn說,午飯后我們馬上回到位于弗吉尼亞州的ADA總部,開始部署行動。我們首先在很短時間內清除了ADA所有文件中“空腹血糖受損”和“糖耐量受損”的字樣,并用“糖尿病前期”替代了它們。糖尿病前期這個詞很快就在圣經般的ADA糖尿病指南里像神一樣被供奉起來。

目前,美國約有8400萬糖尿病前期患者,2012年,美國用于糖尿病前期的醫療費用已攀升至44億美元,相當于同年美國醫療衛生費用總支出的1.6%,但成果卻乏善可陳。

很多專家和學者對糖尿病前期的定義持懷疑態度,英國UCL大學榮休教授John Yudkin認為,美國ADA和CDC關于糖尿病前期的警告不過是在制造公眾恐慌而已。

世界考科藍協作組織一項總結了103個研究、25萬人的Meta分析顯示,糖尿病前期既可進展到糖尿病,也可返回正常。59%的糖尿病前期患者的血糖即便不治療也可恢復到正常水平。更重要的是,糖尿病前期不但進展緩慢,而且不會增加血管病和其他嚴重發癥的風險。因此,該Meta分析的作者認為:對糖尿病前期的治療,醫生應謹慎,因為目前并不確定治療是否好處大于壞處。

盡管圍繞著糖尿病前期的定義爭議不斷,其診斷標準也有待完善,但鑒于我國存在著龐大的糖尿病人群和后備軍,以及糖尿病患者血糖控制率較低的嚴峻現狀,我國學界對糖尿病前期的概念多數持肯定態度。

李光偉:糖尿病預防是科學問題,并非“人為制造”的問題

中國醫學科學院阜外醫院李光偉教授認為,糖尿病的預防,并不是在“糖尿病前期”被定義后開始的。1982年開始的中國大慶研究,以及之后的DPS和DPP研究均在“糖尿病前期”概念之前已經開展,毫無疑問這些研究都在糖尿病預防方面取得了巨大成功。尤其是中國大慶研究,其30年隨訪研究結果顯示:早期生活方式干預,不僅可降低IGT患者糖尿病發生率,還可降低血管事件、微血管疾病發生率以及心血管和全因死亡率,延長了人均壽命。因此關于糖尿病預防是一個科學問題,并不是一個“人為制造”的問題。

李光偉教授表示,但因為IGT診斷需行OGTT,費時費力,以至于后來ADA提出IFG,即僅用FPG診斷血糖異常,其后ADA針對血糖異常診斷,已經從最早的糖耐量異常,演變為了孤立的IFG,孤立的IGT和IFG+IGT,而且IFG的診斷標準越來越寬,目前糖化血紅蛋白(HbA1c)亦被用來進行診斷。

李光偉教授強調,既往的糖尿病預防研究,干預人群主要集中在IGT人群。目前針對IFG人群干預實驗資料極其有限,因此可以說,在糖尿病前期人群中,人群的風險亦存在一定的異質性,其中IFG危險相對較小。因為IFG人群僅空腹血糖高,并無胰島素分泌高峰后移,所以不合并IGT人群的高胰島素血癥等典型特征,在低危人群做預防的成本太高。

“在中國HbA1c 5.6%~6.4%人群中,其單純空腹和單純餐后高血糖的比例如何尚不清楚。除此之外,根據2017年Banting獎得主Accili教授指出:高胰島素需求才是糖尿病的病因,它是B細胞去分化的始動因素。輕度空腹高血糖人群,胰島素需求不高,轉變為糖尿病的風險要比IGT低,遠期心血管病風險也較小?!崩罟馕敖淌誚饈?。

糖尿病前期簡史

李光偉教授指出,糖耐量減低人群,空腹及餐后均呈現高胰島素血癥,空腹及餐后胰島素需求均旺盛,B細胞功能容易衰竭,更容易轉變為糖尿病。除此之外,高胰島素血癥人群,又常合并高血壓、肥胖等危險因素,也是動脈粥樣硬化和心血管病的高危人群,因此IGT才是有效干預獲益最大的人群。

郭藝芳:糖尿病前期概念具有提示作用

河北省人民醫院心內科郭藝芳教授認為:第一,糖尿病前期的概念有存在的必要,其意義與血壓正常高值或高血壓前期的意義相同,旨在提醒糖尿病前期人群加強生活方式干預,包括合理飲食、增加體力活動、減輕體重等。改善生活方式不僅有助于使血糖恢復正常,還有助于降壓和血脂,對人體產生全方位的有益影響。

第二,不贊同對糖尿病前期人群進行藥物干預。目前缺乏可靠的循證醫學證據證實,應用藥物治療糖尿病前期人群可帶來臨床獲益。在臨床獲益不明確的情況下應用降糖藥物進行干預,不僅會增加治療費用,還會讓患者承擔潛在的藥物相關性不良反應風險。

姬秋和:加強生活方式干預

慎重選擇糖尿病前期治療藥物

中華醫學會糖尿病學分會副主任委員、空軍軍醫大學西京醫院內分泌代謝科姬秋和教授表示,從糖尿病前期到糖尿病是相對的概念,是正常人到糖尿病患者的漸變過程,只有認清糖尿病前期的基本狀態,才能對其進行正確處理。但是糖尿病前期的具體病理生理機制,包括IFG和IGT所帶來的具體危害有哪些,有待更多循證醫學依據進一步證實。

糖尿病前期在糖尿病發生發展過程中起著重要作用,姬秋和教授認為,糖尿病前期應屬于預防范疇,而不是藥物治療范疇。糖尿病前期可能會導致相應的病理生理改變,但未引起嚴重的并發癥發生,因此對糖尿病前期的處理與糖尿病合并并發癥的處理方式應不同。

姬秋和教授建議,糖尿病前期患者應加強飲食和運動管理,通過生活方式干預,達到控制血糖的目的;從藥物干預角度來說,應慎重選擇糖尿病前期治療藥物,盡量減少治療藥物的使用。若通過積極地生活方式干預后,血糖仍控制不佳,此時需進一步加強生活方式的干預還是需加用藥物治療,尚需完善更多試驗,積累更多循證醫學證據。

姬秋和教授解釋,一項社區調查顯示,對通過OGTT診斷為糖尿病的患者進行生活方式干預,2周后復查發現,20%~30%的糖尿病患者血糖可恢復正常?!懊魅氛鋃銜悄蠆〉幕頰?,通過加強飲食和運動管理,血糖水平得到良好的控制,就這點來說,在糖尿病前期患者中加強生活方式干預,也一定會取得很好的效果!”姬秋和教授強調。



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