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36选7福建体彩论坛:【重癥醫學】超聲心動圖評估左室舒張壓

2019/6/5 作者:不詳   來源:網絡 我要評論1


綜述目的

知曉整個心動周期的左心室壓力,對處理血流動力學不穩定的患者幫助很大。分析心室舒張壓的唯一精確方法是進行侵入性的壓力測量,但在導管室外卻不可行,床邊可以使用肺動脈導管或多普勒超聲心動圖作為替代。非侵入性監測大勢所趨,超聲心動圖被列在首位,并充當重要角色。

最新進展

日趨完善的左室舒張功能評估指南,為重癥醫學醫生更好地評估左室舒張末期壓力和/或左房壓力,提供了一種途徑。近年來,許多研究探討了聯合或單一超聲心動圖參數在測定左室舒張壓方面的準確性,并與侵入性超聲心動圖參數進行了比較,特別選擇的聯合參數具有中等準確度。

摘要

近年來,非侵入性評估左室的臨床實踐研究表明,超聲心動圖雖然尚不完善,卻是一種非常實用的工具。

內容要點:

@多普勒超聲心動圖可以用于評估左心室“充盈壓”。

@多參數聯合具有中等精確性。

@單一參數,包括E/e',不能真實準確評估左心室“充盈壓”。

引言

盡管左室舒張末壓(LVEDP)是處理血流動力學不穩定患者的關鍵測量指標,侵入性監測是獲得左室舒張末壓的唯一真正方法,但在床邊并不可行。目前,在重癥監護病房多普勒超聲心動圖已廣泛應用于心臟評估的其他方面,在非侵入性測量壓力方面,也已得到探索。本文回顧了近年來的文獻,探討其在日常實踐中的作用

舒張期左室和左心房壓力

Frank-Starling機制是理解和把握心室功能的一個核心概念,經典的Frank-Starling曲線x軸通常稱為“前負荷”或“充盈壓”,這兩個術語在概念上雖然都很有用,但并不精確,在臨床實踐中需要定義更多的參數。例如,左心室“充盈壓”(LVFP)可以像LVEDP一樣進行侵入性測量。肺動脈阻斷壓,也稱為肺毛細血管楔壓(PCWP),也是侵入性獲得,并作為左房平均壓(LAP)的間接指標。認為LAP反映LVEDP,肺動脈阻斷壓、PCWP、LAP、LVEDP和左室充盈壓這幾個術語通??梢曰セ皇褂?,但是應該認識到,盡管在血流動力學上個中差異并不顯著,但事實并非總是如此。

肺動脈阻斷壓、左房壓與左室舒張末壓之間的關系

侵入性監測顯示左室舒張期有三個非連續性壓力變化:舒張早期最低或最小壓、第二個在心室A波之前、第三個在舒張末期(圖1)。舒張期LAP也會發生變化。左室壓(LVP)在等容舒張過程中降低,直至下降到LAP以下,促使二尖瓣打開,隨后血液從心房流向心室。當兩個心腔壓力達到平衡時,血流最小,LAP與LVP相匹配,直到心房收縮,產生進一步的壓差,血液再次流經二尖瓣,直到壓力達到平衡,瓣膜關閉。在心房收縮和產生A波之前,LAP等于LVP,但在心房收縮完成后,LAP低于LVEDP(圖1)。

當等容舒張時間延長時,LVP繼續大于LAP,阻止二尖瓣打開,被視為LV舒張功能不全。LV舒張是一個能量依賴的過程,舒張末期LVP增加時,則視為順應性問題(圖2)。

隨著時間的推移,LA先是增加內徑,然后增加內壓,逐漸適應。因此,早期被動充盈時間延長,心房收縮變強(圖2)。隨著LAP進一步增大,房室之間梯度越大,舒張早期血流越大,這從多普勒E波變化可以看出來。在病生理學機制中,屬于第二階段的舒張功能障礙,其特征是二尖瓣流入的假性正?;J?。隨著LVP的不斷增加,它與代償性LAP的增加相匹配,但心房主動收縮的作用減小,導致E/A比值大于2。在此階段,患者表現為舒張功能障礙的限制性模式或第三階段(圖3)。

肺毛細血管楔壓能準確反映左室舒張末期壓力嗎?

許多研究將PCWP作為金標準,來替代LVEDP,但這種關系是可變的。1998年至2014年,Vanderbilt大學對2270名同時接受左右心導管置入的患者進行研究,發現PCWP與LVEDP平均相差-1.6mmHg(四分位間距-15~12 mmHg),兩者存在中度相關性(r=0.6,P<0.001)。總的來說,42%和64%的患者二者相差分別超過5 mmHg或超過20%。多變量模型顯示肺動脈高壓(n=1331) 患者高齡與PCWP低估LVEDP有關(OR 1.77; 95%置信區間(CI) 1.23 - 2.45),而房顫(OR 1.75;95% CI 1.08-2.84)、既往風濕性瓣膜病病史、LA內徑較大則與PCWP高估LVEDP有關。作者得出結論,PCWP和LVEDP之間存在臨床意義上的分歧是常見的。PCWP與LVEDP的關系受心律影響,房顫患者PCWP高于LVEDP,竇性心律患者PCWP低于LVEDP。當試圖區分毛細血管前和毛細血管后肺動脈高壓時,有明顯的相關性。

由于心臟病學家對舒張性心臟衰竭的高度關注,LAP或LVEDP的無創評估得到了極大的推進,而重癥專業醫生,以急性血流動力學評估為重點,對測量LAP或LVEDP更感興趣。LAP升高可由心室收縮和/或舒張功能障礙、血管內容積增加、左心瓣膜疾病或動態左室流出道梗阻等原因引起。

在不能直接測量左室舒張壓的情況下,可通過分析左室和心房舒張時的血流,間接測量左室舒張壓。評估的核心是伯努利方程,通過測量血流速度估測壓力梯度。多普勒超聲心動圖可床邊進行,廣泛應用于血流動力學評估。該方法除了利用二尖瓣環早期舒張速度(e'),還可以利用組織多普勒成像、LA容積和三尖瓣反流速度,來確定壓力-容積關系。通過分析肺靜脈波形、等容舒張時間、二尖瓣E波減速時間、二尖瓣血流彩色多普勒等獲得的其他參數,可在無法獲得上述常用參數時提供相關信息。

關于超聲多普勒在LAP評估中的作用,相關指南最初由美國超聲心動圖學會和歐洲心血管成像協會于2016年聯合出版。雖然表面上是評估左室舒張功能,但LAP也是一個重點,因此,該指南為重癥監護醫生進行更先進的血流動力學評估,提供了機會。除跨二尖瓣血流速度分析外,推薦的4個變量及其異常截斷值為瓣環e '速度(室間隔e ' <7cm/s,外側壁e ' < 10cm /s),平均E/e '比值>14,最大LA容積指數>34ml/m2,三尖瓣反流峰值流速>2.8 m/s。盡管大部分內容都是基于專家意見而非確鑿證據,但它仍然具有里程碑式的意義。由于大量相關數據往往是基于不同診斷標準、不同患者群體的小型研究,因此意見令人困惑,而且往往相互矛盾。

評估LAP時應注意左室收縮功能障礙的存在與否。當LVEF降低時,二尖瓣血流E/A和肺靜脈波形分析,被認為是評估LVFP是否升高的準確方法。在竇性心律情況下,LAP升高導致二尖瓣E/A比值升高,肺靜脈收縮壓/舒張壓比值降低,特別是E/A比值>2在識別射血分數降低的心臟衰竭患者LAP升高方面,具有較高的準確性。房顫時,二尖瓣血流的減速時間(<160 ms)可用于檢測LAP升高。對于射血分數正常(HFpEF)的心臟衰竭更具挑戰性,特別是在不知道是否存在實際心肌疾病的情況下。如果存在潛在的心肌疾病,2016年版指南可以應用。

最近的一項系統綜述將HFpEF患者納入研究,其定義為LVEF超過45%,有心臟衰竭跡象和癥狀,使用了歐洲心臟協會指南中附加的四個推薦變量和LV質量指數。該綜述包括9項研究,分別報告了這5個參數與侵入性血流動力學的相關性。5項研究采用PCWP,4項研究采用LVEDP作為參考參數。他們的結論是,指導超聲心動圖在HFpEF中應用的證據基礎相對較小。E/ e'是證據最多的參數,不同研究中E/ e'和侵入性充盈壓之間的相關性變異很大 (r=0.19~0.84),相關系數為0.5,表明相關性小。

Euro-Filling研究將來自9個中心的159名患者納入分析,使用非侵入性方法預測侵入性方法測量的LVEDP,并將2016年版與2009年版指南的診斷準確性進行了比較。其中LVEF低于50%者39例(25%),冠心病85例(53%),64人(40%)LVEDP升高(>15 mmHg)。單一超聲多普勒參數(E/A’、E/ e'、LA容積、三尖瓣反流速度)與LVEDP僅存在微弱相關性。即使是最受青睞的單一指標,平均E/e'>14,其檢測侵入性LVEDP升高的陽性預測值和陰性預測值(NPVs)也不高(分別為56%和62%)。結合2016年指南各項指標,非侵入性評估LVFP正常的患者中,有65%的人LVEDP正常,而侵入性評估LVFP升高的患者有79%的人LVEDP升高,敏感性為75%,特異性74%,陽性預測值39%,NPV 93%,曲線下面積0.78。

另一項前瞻性研究針對90名接受心導管治療的患者,分析了2016年指南無創測量LAP的準確性。置管前立即進行TTE,在呼氣末心房收縮前(preA) 測量左室壓力,該參數與平均LAP相同,超過12mmHg則認為是升高。需要注意的是,排除血流動力學不穩定、房顫、中度或重度二尖瓣返流、二尖瓣狹窄、二尖瓣環明顯鈣化、竇性心動過速或人工瓣膜,這在重癥監護室并不少見。除9例(10%)充盈壓不確定外,其余81例患者中,超聲評估的LAP有61例(75%)準確,20例(25%)不正確。在這有爭議的20名患者中,超聲心動圖低估了12名患者的LVFP,高估了8名患者的LVFP。如果不包括不確定的患者,那么檢測LVFP升高的靈敏度為0.69,特異性為0.81(陽性預測值為0.77;NPV 0.74),總體準確度為0.75。

E/ e'作為評估左房壓力的單一指標

自從Ommen等人在2000年發表了一項關鍵研究以來,E/e'作為診斷LVEDP升高的的價值就受到了密切關注。在連續100名的患者中,使用侵入性方法獲得的平均左室舒張壓(代替平均LAP),發現E/ e'是一個反映LAP的很好指標。E/e'在分析所有患者(71%)或僅包括具有可解釋信號的患者(76%)時,具有最高的預測準確性,與間隔側瓣環(內側)組織多普勒成像的相關性一致,或優于外側環或兩者的平均值。他們發現,27例(85%) E/e'< 8的患者中有23例LVEDP正常,而E/e'>15的患者LVEDP均升高。無論患者的收縮功能是保留還是下降了,這一點都是正確的。隨后發表了大量關于該參數的研究,其中大多數為穩定患者,給重癥監護醫生留下了知識上的空白。下面討論一些對血流動力學不穩定患者有意義的后續研究。

一項研究試圖確定E/e'診斷LVFP升高的價值,118例不明原因呼吸困難的患者,在右心導管留置期間,仰臥位和直立位分別行TTE檢查。仰臥位TTE, PCWP與間隔E/e'輕度相關 (r=0.41;P < 0.001)、側壁(r=0.30;P < 0.001),平均(r=0.36; P < 0.001)。使用Bland-Altman進行一致性檢驗,差別較大(7.7-7.7mmHg)。平均PCWP高于E/e'平均值。平均E/e'值大于13,識別LVFP升高的敏感性為6%,特異性為90%。間隔E/e'大于15,敏感度為6%,特異性為92%,而側壁E/e'大于12,識別LVFP升高敏感度為13%,特異性為92%。

一項系統綜述中,Sharifov和Gupta評估了運動或其他干預措施對LVFP的影響,發現沒有足夠的證據表明E/e'可以可靠地評估這些情況下LVFP的變化,這可能與患者血流動力學不穩定合并多器官衰竭有關。

重癥監護病房TTE圖像無法滿足時,常常依賴TEE,但是缺乏使用E/e'評價LVFP的證據。在一項涉及91名患者的心臟外科手術中,TEE研究了呼氣末、食管中段四腔心切面獲得的E/e'、E和側壁e',與PCWP之間的關系,具有輕度相關性。E/e'預測PCWP≥18mmHg的曲線下面積為0.6825 (95% CI 0.57-0.80),E/e'最佳界值為10,預測PCWP≥18 mmHg的敏感性為71%,特異性為60%。

Nauta等人的系統回顧和薈萃分析顯示,E/e'與侵入性獲得的LVEDP之間存在一定的相關性,雖然相關的評論認為在臨床實踐中要謹慎使用,但確實說明了該參數的高度特異性。正常的E/e'不排除LVEDP升高,但E/e'增加顯示了識別LVFP升高的良好特異性。

需要區分E/e'在檢測LAP升高和預測預后方面的作用。針對危重病人的一些研究使用E/e'觀察預后,發現膿毒癥患者的舒張功能改變與病死率增加有關。一項涉及16項研究的系統回顧和薈萃分析,囊括1507名嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者,發現病死率與較低的e'和較高的E/e'之間存在顯著相關性。

非多普勒方法評估左房壓

在2016年指南中,評估LAP時使用的唯一非多普勒參數是LA大小,這通常對急性LAP升高患者沒有幫助。與右心房在數小時內擴張不同,LA可能需要數天甚至數周的時間來擴張。然而,房間隔(IAS)可以作為一個快速出現的依據,LAP升高時導致房間隔持續向右心房彎曲而失去定向運動。有研究正嘗試體現這種變化。在100例房顫接受導管消融術的患者中,采用直接測量左、右心房壓力的方法,在食管中段切面0 – 90°M模式下測量了IAS的偏移。IAS偏移預測竇性心律患者LAP升高(平均LAP >15 mmHg)的最佳截斷值為8.5 mm(敏感性100%,特異性70.1%)。新的超聲心動圖技術,如LA應變分析,可能在不久的將來提供幫助。

結論

先進的多普勒超聲心動圖,是床邊測量LVEDP的唯一實用的非侵入性方法。目前指南所有推薦的參數,有大約75%的敏感性和特異性,然而,這些結論是在心導管患者中獲得的,不能可靠地應用到危重患者。如果只考慮單個參數, E/e'增加對LVFP升高具有較高的特異性,但總體而言,它與侵入性測量的LVFP僅存在有限的相關性,因此不應單獨使用。盡管存在上述局限性,成熟的臨床醫生仍會發現,在大多數患者的管理中超聲心動圖評估LAP或LVEDP仍有一定價值。



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2019/6/6 9:14:06 回復

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