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广东南粤风彩36选7下期号码:艱難梭菌感染:綜述

2019/6/5 作者:劉莎 張劍   來源:重癥醫學 我要評論1
Tags: 艱難梭菌  感染  醫學知識  


摘要

艱難梭菌是一種革蘭氏陽性的厭氧芽孢桿菌,廣泛分布于人、動物腸道和環境中。在過去的十年里,艱難梭菌感染的頻率和嚴重程度在世界范圍內不斷增加,成為最常見的醫院獲得性感染之一。這種病原體通過糞-口途徑傳播,最重要的危險因素包括抗生素治療、老年、住院或療養院。臨床表現多樣。從無癥狀帶菌者狀態,到不同程度的腹瀉,到最嚴重的,危及生命的結腸炎,最終導致死亡。診斷是基于對糞便中艱難梭菌毒素的直接檢測。最常見的是使用EIA法,但沒有一項單獨試驗適合作為確認CDI的單獨試驗。選擇的抗生素有萬古霉素、非達霉素和甲硝唑。甲硝唑被認為是其中較差的。本綜述的目的是更新醫生關于艱難梭菌感染的最新科學知識,同樣關注糞便微生物移植,這是一種很有前途的治療方法。

引言

CDI已成為最重要的醫院感染之一

艱難梭菌(C.difficile)是一種革蘭氏陽性、厭氧、孢子形成、產毒桿菌,于2016年正式更名為艱難梭菌。新名稱反映了該種和梭菌屬其他成員之間的分類差異。艱難梭菌的孢子通過糞口途徑傳播,病原菌廣泛存在于環境中。艱難梭菌的潛在宿主包括無癥狀攜帶者、感染患者、污染環境和動物腸道(犬、貓、豬、禽)。約5%的成年人和15-70%的嬰兒被艱難梭菌定殖,住院患者或療養院居民的定殖流行率高出幾倍。艱難梭菌于1935年由Hall 和O’Toole首次從健康新生兒糞便中分離出來。直到20世紀70年代,它被認為是一種罕見的微生物,但存在于正常的腸道微生物群中??股賾τ煤?,艱難梭菌在大腸疾病發病機制中的作用增強。1974年,Tedesco等人發現21%的接受克林霉素治療的患者出現腹瀉。通過進一步的內鏡檢查,50%的病例發現了假膜。20世紀末,艱難梭菌感染(CDI)的發生率顯著增加。目前,CDI已成為最重要的醫院感染疾病之一,影響到所有病房。

與CDI相關的風險因素

抗生素暴露、老年和住院是CDI發展的關鍵因素

與患者相關的重要CDI危險因素是抗生素暴露、年齡較大和住院。幾乎所有的抗生素都與CDI的發展有關,包括用于治療CDI的藥物:甲硝唑和萬古霉素。廣譜青霉素類和頭孢菌素類、克林霉素類和氟喹諾酮類的CDI誘導風險高于其他抗生素。在抗菌治療期間和4周后,CDI的風險增加了8-10倍,在接下來的2個月內增加了3倍。與年齡小于65歲的患者相比,年齡大于65歲的患者患CDI的風險增加5至10倍。盡管如此,CDI的很大一部分發生在較年輕的人群中。年齡大于65歲不僅是CDI本身的一個重要危險因素,而且也是包括嚴重程度和死亡率在內的不良臨床結局的一個重要危險因素。盡管大多數CDI病例與醫療暴露有關,無論是住院治療還是在療養院居住,但最近的研究表明,社區獲得性CDI的發病率正在上升,并且最近可能已經達到所有CDI病例的30%。艱難梭菌定植的住院患者百分比因國家、患者年齡組和住院時間而異。在住院的第一天,艱難梭菌定植的發生率從2.1%到20%,并且隨著住院時間的延長而增加。例如,在Huang等人的研究中,艱難梭菌定植的發生率從20%到45.4%。在Clabots等人的研究中,艱難梭菌定植的發生率從住院1個月后的2.1%至50%。Johnson等人的一項研究為住院>1個月后的1%至50%。必須指出的是,定殖并不一定意味著有癥狀的感染。只有25-30%的無癥狀的定殖患者出現腹瀉。艱難梭菌孢子能在自然環境中存活數月。廁所、診所用品、電話和醫療設備(溫度計、聽診器)都可以作為艱難梭菌孢子的貯存器。孢子可以通過醫護人員的手傳遞給患者。因此,使用肥皂和水進行良好的手部衛生和經常使用乙烯基手套是阻斷傳播的關鍵。Johnson等人證明了這一點。療養院居民患CDI的風險高于總體人群,但低于住院患者(15%)。這主要是由于與非制度化人群相比,這一群體的年齡較大、合并癥、住院率較高以及更頻繁的抗生素治療。艱難梭菌是醫院腹瀉的最常見原因。有人假設酸抑制可能對CDI的發展有影響,但隨后對其他并發病進行的分析并沒有證實這一假設。這與酸沒有殺死艱難梭菌孢子的觀察結果一致。盡管如此,這個話題仍然存在爭議。因為一些研究和薈萃分析已經發現了一個重要的關聯,而其他研究未能將質子泵抑制劑的使用與CDI發展的風險聯系起來。

其他明確的CDI危險因素包括炎癥性腸病、胃腸道手術、惡性腫瘤引起的免疫缺陷、移植、慢性腎臟疾病或免疫抑制劑的使用。

發病機制

對CDI的主要?;て琳鮮欽3Φ讕?/div>

艱難梭菌感染主要是由于孢子的傳播引起的。孢子對熱、酸和抗生素都有抵抗性。對CDI的主要?;て琳鮮欽3Φ讕?。膽汁酸到達腸道后,對艱難梭菌孢子萌發的誘導起著重要作用。膽汁酸是在肝臟中產生和轉化的膽固醇衍生物。它們促進脂肪和脂溶性維生素在腸道的吸收。它們幫助消化,改善胃腸運動,并積極影響細菌群。我們區分初級和次級膽汁酸。初級膽汁酸,膽酸和鵝去氧膽酸,是由膽固醇在肝臟中合成的,在進食后分泌到腸道。然后,由于主動轉運,約95%的初級膽汁酸在腸道的最后部分被重新吸收。剩余的、未再吸收的膽汁酸可通過腸道細菌進行7a-去羥化,轉化為次級膽汁酸、脫氧膽酸和石膽酸。在體外,初級膽汁酸通常刺激艱難梭菌孢子的萌發,次生細菌抑制這一過程。此外,在CDI患者中,膽汁酸的糞便含量也有變化。Allegretti等人表明,與CDI相比,健康人糞便中的次級膽汁酸濃度更高,而復發性CDI患者的初級膽汁酸濃度高于首次感染患者。然而,必須強調的是,膽汁酸的影響可能比簡單的模型更復雜。正如Baktash等人的優秀綜述所描述的那樣,即初級膽汁酸切實地促進艱難梭菌的萌發,而次級膽汁酸抑制艱難梭菌的生長。

當腸道微生物平衡受到破壞時,艱難梭菌開始支配和定居大腸,這可能是感染的第一步。如前所述,只有一部分定殖患者會出現CDI癥狀。病原體不具有侵入性,毒性主要是由于膠原酶、透明質酸酶、硫酸軟骨素酶等酶以及毒素破壞上皮細胞骨架,導致緊密連接中斷、液體分泌、中性粒細胞粘附和局部炎癥。結果導致腸道屏障完整性崩潰,功能喪失。艱難梭菌在疾病發病機制中產生兩種重要的毒素,A和B。它們都具有腸毒性和細胞毒性。然而,傳統上,A毒素被稱為“腸毒素A”,毒素B被稱為“細胞毒素B”。艱難梭菌轉移酶(CDT;或二元毒素)是由一些艱難梭菌菌株產生的第三種毒素,包括流行性的PCR核糖核酸027。它可能會在上皮細胞上形成基于微管的突起,這在理論上可能具有臨床影響。有報告稱,由TcdA-TcdB - CDT +菌株引起的嚴重CDI發展。

毒素被轉運到細胞胞質,在那里它們使GTPases的Rho家族失活。Rho蛋白參與肌動蛋白聚合,從而穩定細胞骨架。由于Rho蛋白失活,炎癥過程加劇。在更嚴重的病例中,覆蓋著假膜(由被破壞的腸細胞、中性粒細胞和纖維蛋白組成)的微潰瘍開始出現在腸粘膜表面。對動物模型的初步研究表明,毒素A起主導作用,毒素B的作用可能僅通過毒素A引起的組織損傷發生。然而,在涉及人類結腸組織的研究中,TCDB是一種強效的炎性毒素,而TCDA則更弱,而且這兩種毒素都能獨立引起CDI癥狀。

艱難梭菌BI/NAP1/027菌株具有高致病性,對氟喹諾酮類藥物有抗性,產孢量高,是導致最嚴重的CDI病例的主要原因。艱難梭菌BI/NAP1/027流行株的特征是毒素調節基因tcdC有兩個突變,18堿基對(bp)缺失,117位點缺失,導致毒素A和B的產生增加。它最初是在二十一世紀初在北美和歐洲被分離的。在2000年以前,BI/NAP1/027是極為罕見的。在過去十年初北美的前兩次大規模CDI流行中,由BI/NAP1/027引起的CDI比例在美國為51%。在加拿大為84%。對2001年以前的6000例CDI病例資料進行分析,僅鑒定出BI/NAP1/027所致CDI病例14例,僅占全部病例的0.2%。此外,許多細胞因子在CDI發病機制中起著重要作用,包括IL-8、IL-1β、IL-6、TNFα、INFγ和Leu Kotriene B4。

臨床表現

CDI的臨床表現可以從無癥狀攜帶者狀態到危及生命的結腸炎并導致死亡

CDI的臨床表現非常不同,從無癥狀攜帶者狀態,輕度或中度腹瀉,到危及生命的暴發性結腸炎。雖然潛伏期沒有明確界定,有些報告認為為2-3天。但最近的研究表明,潛伏期可能甚至超過3天,而且非常個體依賴。CDI可以影響結腸的每一個部位,但遠端最常見的是浸潤。大多數CDI患者有輕度腹瀉,停藥后5-10天會自動恢復。腹瀉大多發生在抗菌治療期間,或直接發生在抗菌治療后,盡管CDI發病也可能在幾周后。CDI的臨床特征除了水性腹瀉外,還包括腹痛、發熱、惡心嘔吐、虛弱和食欲不振。大便隱血試驗通常呈陽性,但鮮有活動性出血。在CDI最嚴重的臨床表現中,癥狀是危及生命的,包括嚴重脫水、腹脹、低蛋白血癥伴周圍水腫,以及隨后的循環休克。CDI的其他嚴重并發癥包括中毒性巨結腸、結腸穿孔、腸麻痹、腎衰竭、全身炎癥反應綜合征、敗血癥和死亡。CDI的結腸外表現很少見,最常見的是小腸浸潤、反應性關節炎和菌血癥。直接由CDI引起的死亡率估計為5%,而與CDI并發癥相關的死亡率達到15-25%,而在重癥監護病房(ICU)則高達34%。與無CDI的ICU患者相比,有CDI的ICU患者死亡率翻了一番。預后不良與年齡大、白細胞增多、低蛋白血癥和高肌酐水平有關。也有研究表明,第一次CDI發作增加死亡的總體風險。

CDI癥狀復發最常見于治療結束后第一周。在有效治療第一次CDI發作后,10-25%的患者至少出現一次新的復發性發作,超過1次復發的CDI的患者高達65%。有證據表明,半數復發性CDI病例是由于原始菌株感染的復發引起的,而另一半是由不同菌株的再感染引起的。對艱難梭菌毒素的免疫反應受損,以及新的孢子暴露,被認為是導致復發的原因??股嗇鴕┬運坪醪揮跋旄捶⒌姆縵?。


應該在每一個疑似病例實施預防策略,而不僅僅是在確診的病人中

預防CDI的策略包括醫護人員和來訪者在整個腹瀉期使用手套和一次性隔離服。每次與CDI患者直接接觸后,每個人都應該用肥皂和水洗手。以酒精為基礎的手部衛生用品不會損害艱難梭菌孢子,而使用自來水和肥皂進行機械洗手可以防止孢子的傳播。最理想的情況是,每個CDI患者都應該隔離在一個單獨的房間里。如果不可能,應避免患者之間的接觸(例如,閱讀相同的書籍/雜志,使用相同的電話)?;頰哂Ω糜興蛩約旱募揖?。目前尚無篩選無癥狀攜帶者的建議,因為其有效性尚未得到證實。氯基溶液通常被推薦用于環境清潔,1000ppm的氯濃度有效,5000ppm是最理想的選擇。應在每一個疑似病例中實施預防策略,而不僅僅是在確診患者中。出院后,應仔細清理患者房間。


沒有單個測試適合作為確認CDI的獨立測試

當出現腹瀉癥狀(24小時內大便≥3次)時,應首先考慮CDI。CDI的診斷是基于直接在糞便樣本中檢測到艱難梭菌毒素,最常見的是酶免疫分析(EIA)。它提供了快速的時限(約1-2小時),其敏感度為75-85%,特異性為95-100%。由于其成本低、使用方便,這是所有實驗室中最受歡迎的測試。艱難梭菌抗原的檢測基于谷氨酸脫氫酶(GDH)的檢測,具有使用方便、周轉時間快、特異性近100%的特點。然而,他們并不區分該菌株是否具有毒性(特異性為59%)。需要指出的是,舊一代檢測((乳膠凝集試驗)的敏感性為58-68%,特異性為89-99%。

2009年,引入了使用核酸擴增的試驗(NAAT,核酸擴增試驗)。它們要么基于PCR方法,要么基于等溫擴增。與EIA試驗相比,NAAT具有更高的敏感性(80-100%)和特異性(87-99%)。當結果為陰性時,它特異性特別高,達95%。在這種情況下,應考慮腹瀉的另一個原因。NAAT也有局限性,即成本高和解釋困難。PCR檢測到一個毒素編碼基因的存在,從而證實了艱難梭菌產毒菌株的存在,但并不一定意味著該菌株目前產生任何毒素。如果腹瀉是由其他原因引起的,那么對這種菌株的檢測就會產生誤導,因為它將對CDI進行進一步的治療。僅對定殖患者進行持續且往往無效的治療并不能改善其臨床狀況。在處理此類診斷困難時,需要對其他可能引起腹瀉的疾病進行全面的診斷評估。細胞毒性試驗(CYTA)由于其周期緩慢且缺乏標準化(48-72小時),因此不常用于微生物培養。

根據歐洲臨床微生物學和傳染病學會(ESCMID)的指導,沒有一個單獨的測試適合作為確認CDI的獨立測試。優化CDI診斷的最佳方法是在算法中結合兩個測試。第一個測試應該是具有高陰性預測值的測試(它可以是GDH EIA或NAAT)。第二個測試應該是一個具有高陽性預測值的測試(它是毒素A/B EIAs)。如果第一個測試為陰性,則排除CDI。如果第一次試驗陽性,則應進行第二個試驗(毒素A/B EIAs)。如果第二次檢測呈陽性,則確認CDI。如果第二次檢測為陰性,則需要對病例進行臨床評估。這種結果可以在三種情況下看到:毒素水平低于檢測閾值的CDI、假陰性毒素A/B EIA結果或艱難梭菌攜帶者。GDH結果為陰性但毒素為陽性的樣本需要重新測試,因為這是無效的結果。圖1給出了CDI診斷的流程圖。

在分析前階段進行適當的管理是非常重要的,因為糞便樣本中的毒素在室溫下很容易降解。大約2小時后,就無法在采集的材料中檢測到。一旦獲得糞便樣本,應將其儲存在冰箱溫度(+4°C)下,并在接下來的24小時內用于檢測。本試驗僅在腹瀉樣本上進行,除非懷疑有腸梗阻。在這種情況下可通過直腸拭子獲取樣本。除流行病學目的外,不建議檢測無癥狀患者的糞便樣本。也不建議在成功治療后對艱難梭菌重復檢測,因為檢測陽性的患者有很大比例,而他們的治療不需要繼續或重復。

內窺鏡評估也是有用的。但是,應該強調的是,它不是在已經通過免疫學測試得到證實的簡單的CDI患者中進行。如果出現診斷問題,也就是艱難梭菌試驗結果陰性的典型的CDI表現,對標準療程抗生素無反應,或懷疑另一種診斷,則需內鏡直接觀察和/或腸粘膜活檢。檢查過程中發現假膜呈白色至黃色隆起,通常直徑約2cm,分布不規則,由正常粘膜分隔而成。它們不能通過腸壁沖洗去除。假膜的分布趨于多樣化。并非所有的CDI患者都有假膜,而且它們的缺失并不排除艱難梭菌感染。例如,在炎癥性腸病患者中,假膜很少出現在復發性CDI或CDI中。另一方面,偽膜性結腸炎可由多種不同的病因引起,如白塞病、膠原性結腸炎、炎癥性腸病、缺血性結腸炎,以及其他感染,如巨細胞病毒(CMV)或腸出血性大腸桿菌O157:H7。

CDI患者的腹部影像學(X光、超聲)顯示腸環擴張,常伴有腸壁增厚。在診斷CDI并發癥時,它們的使用是最重要的。超聲成像是一種特別好的監測結腸寬度的方法。腹部和骨盆的增強CT對嚴重CDI患者很有用,有助于評估是否存在中毒性巨結腸、腸穿孔或其他需要外科干預的情況。

實驗室結果顯示白細胞增多,C-反應蛋白升高。最嚴重的情況是低蛋白血癥和急性腎損傷。

CDI治療

萬古霉素和非達霉素是CDI治療的基石

只有有CDI癥狀的患者才應開始治療。存在艱難梭菌毒素但沒有感染癥狀不是治療的指征。2014年,ESCMID指南發布,其中兩種藥物甲硝唑和萬古霉素是CDI治療的基石。甲硝唑是治療非重度CDI的一線藥物,萬古霉素是治療重度CDI的首選藥物。此后,兩項相同的、3期、多中心、隨機、雙模擬、雙盲、主動對照、平行設計療效研究(RCT)的結果顯示萬古霉素相對于甲硝唑有優越性。259例萬古霉素治療患者中有210例(81%)取得臨床成功,而278例甲硝唑治療患者中有202例(73%)取得臨床成功(p=0.02)。然而,在有嚴重疾病患者中,沒有達到統計學上顯著的關系,萬古霉素組的臨床成功率為78.5%,而甲硝唑組為66.3%(p=0.059)。2017年,Nelson等人的薈萃分析結論,與萬古霉素相比,甲硝唑對CDI的治療效果較差。

非達霉素是一種從2011年開始上市的藥物。它是一種窄譜的大環殺菌抗生素,主要針對革蘭氏陽性病原體。對艱難梭菌有很高的防治效果,對結腸生理菌群無明顯影響。非達霉素的療效與萬古霉素相當,在減少CDI復發方面有更高的療效。首次使用非達霉素治療后的CDI復發發生率為15%,而使用萬古霉素治療的CDI復發率為25%。然而,沒有觀察到BI/NAP/027菌株的復發率同樣降低。在治療后4周后出現CDI復發的患者中,非達霉素治療CDI復發率低于萬古霉素(20%和36%)。另一項已發表的薈萃分析表明,非達霉素可能被認為是治療CDI的一線藥物。此外,Guery等人在2017年表示,逐漸減少劑量的非達霉素的治療(1-5天,200mg,每天2次,7-25天時交替應用)效果優于萬古霉素(125mg口服膠囊,在1-10天每天4次,) (p=0.03),使得臨床治療CDI效果持續 (治療結束30天)。90天時,非達霉素組復發率低于萬古霉素組(分別為9%和18%,p=0.048)。

2017年,美國傳染病協會(IDSA)和美國醫療保健流行病學協會(SHEA)更新了他們的指南,指出萬古霉素和非達霉素是CDI治療的基石(表1)。

對于非重度CDI和重度CDI,目前尚無統一的分類標準。在大多數人已知的CDI嚴重程度的危險因素和其他研究者使用的CDI標準的基礎上,我們建議定義CDI的嚴重程度如下。

重癥CDI在發病過程中出現或發展為以下兩項或多項嚴重指標:低白蛋白血癥(血清白蛋白<3g/dl)、白細胞計數≥15,000 c/mm3、肌酐>1.5×基線(或腎小球浸潤率較基線降低25%)或體溫>38.5°C。暴發性CDI(嚴重復雜CDI)定義為至少出現或發展為以下癥狀或體征之一:收入重癥監護病房、低血壓伴或不伴血管升壓劑、腸梗阻、中毒性巨結腸、精神狀態改變、血清乳酸水平>2.2 mmol/L,或任何終末器官衰竭的證據。

如果對ELISA試驗陰性的CDI有高度懷疑,那么開始對CDI進行經驗性抗生素治療是合理的。其他具有抗艱難梭菌活性的抗生素包括替考拉寧、替吉環素、桿菌肽和硝唑尼特。但是,它們不包括在CDI治療建議中。當基本的治療方案用盡時,可以考慮它們。孕婦和哺乳期婦女應按典型劑量口服萬古霉素。使用額外的抗生素(治療CDI的除外)與長期腹瀉和CDI復發的風險增加有關,這就是為什么應該停止使用這些抗生素的原因。然而,如果這種治療是必要的,最好繼續使用與CDI低風險相關的抗生素,如大環內酯、氨基糖苷類、磺胺類、萬古霉素或四環素。一些作者建議,在這種情況下,其他廣譜治療完成一周后,應停止使用抗生素對艱難梭菌的長期治療。根據本文作者的觀點,如果額外的CDI治療時間不超過7到10天,這種方案是值得實施的。

益生菌在CDI治療和預防中的作用完全未知。包括薈萃分析在內的三項大型試驗表明,益生菌對預防原發性CDI具有積極作用。然而,應該強調的是,薈萃分析有許多局限性。薈萃分析中包含的研究在益生菌的劑量和類型、艱難梭菌菌株、抗生素的劑量和類型、治療時間等方面存在差異。最終在其中一些研究中,所有研究組的CDI數量都非常低??悸塹紺DI的病理生理學,似乎益生菌是CDI預防或治療的一部分。然而,我們仍然缺乏適當的隨機研究來解決這個問題。前還沒有足夠的數據來推薦使用益生菌進行CDI的一級、二級預防或治療。

無癥狀艱難梭菌攜帶者有高濃度的直接針對毒素A和B的抗體?;謖庖恢?,有關于靜脈注射免疫球蛋白以及單克隆抗體的研究,可能對治療和預防CDI復發有用。成功的治療或預防CDI的免疫療法將是對抗疾病的一種有趣的方法。因為與萬古霉素、甲硝唑和非達霉素相比,它不會破壞宿主的細菌群??茍舅乜固逶誑笴DI免疫的發展中起著非常重要的作用。研究表明,在艱難梭菌定植但尚未出現腹瀉的患者,體內自然產生的抗毒素抗體具有?;ぷ饔?。針對這些毒素的單克隆抗體的使用顯著降低了CDI復發的風險。因此,有可能在不久的將來,我們將有新的?;ば問?,以防止艱難梭菌復發,甚至可能用于對抗第一次感染。Bezotoxumab(一種與艱難梭菌毒素B結合的單克隆抗體)于2016年被FDA批準用于預防高CDI復發風險患者的復發性CDI。這項包括2500多名患者的登記試驗表明,bezlooxumab聯合標準口服抗生素治療與單獨口服抗生素治療相比,復發感染率顯著降低(17對28%)。同時,對actoxumab(一種與艱難梭菌毒素A結合的單克隆抗體)沒有類似的效果。Bezotoxumab無疑是CDI預防方面的一項重大成就,但其使用受到高成本和潛在副作用的限制。在接受bezlooxumab治療的患者組中,急性失代償性心力衰竭的發生率顯著高于安慰劑組(分別為12.7%和4.8%)。

糞便微生物群移植

在所有治療方案中,糞便微生物群移植預防復發性CDI的比率最高

糞便微生物群移植術(FMT)已有1000多年的歷史,最早由東林時期(公元前284-364年)的一位中醫醫生葛洪描述。他給嚴重腹瀉或食物中毒患者口服人糞懸浮液。在歐洲,這個想法最早被意大利解剖學家Fabricius Aquapendente在十七世紀用于獸醫。1958年,現代醫學首次進行了大便移植。Eiseman等人用糞便灌腸治療假膜性小腸結腸炎(艱難梭菌當時還沒有常規鑒定)。1983年發表了第一份關于確診艱難梭菌感染患者糞便移植的報告。

目前,腸道菌群異常被認為是CDI發展的關鍵因素。相對較短的抗菌治療可能會顯著減少腸道微生物群的數量,但恢復可能會持續幾個月。在這一特定時期,患者缺乏?;て琳?,接觸孢子后,感染可能迅速發展。盡管腸道微生物群由數千種微生物組成,但我們認為類桿菌和硬桿菌在對抗艱難梭菌的免疫應答中起著主要作用。

在所有治療方案中,停用抗生素和FMT預防復發性CDI的比率最高。Nood等人進行開放、隨機、對照試驗,該試驗對三種治療方案進行了比較:供體糞便輸注前加用萬古霉素和腸道灌洗的簡化方案、標準萬古霉素方案和標準萬古霉素腸道灌洗方案。經過中期分析后,研究停止。FMT組有81%的患者CDI消退,而單用萬古霉素組為31%,接受萬古霉素腸道灌洗組為23%(P<0.0 1),與兩個對照組比較)。此外,除輸注當天FMT組出現輕度腹瀉和腹部絞痛外,三個研究組的不良反應事件無顯著差異。FMT后,患者糞便細菌多樣性增加,與健康供體相似。Dutta等人在27名患者的研究中觀察到100%的有效性,其中糞便直接進入小腸和大腸。Louie等人對明膠膠囊中的糞便微生物進行了有趣的實驗。根據方案,27名患者接受24-34粒膠囊治療,治療效果也達到100%。

由Borody和Khorut首次描述的冷凍糞便材料移植簡化了移植過程。糞便樣本可在?80°C保存,并在接下來的5-6個月內使用。有些大便庫將貯存期延長2年。FMT程序尚未標準化。捐贈的糞便與生理鹽水混合,勻漿,過濾以分離固體部分,獲得液體物質。糞便移植可通過口服膠囊、下消化道手術(結腸鏡、保留灌腸)或上消化道手術(鼻空腸/鼻十二指腸管)進行。FMT的一些潛在并發癥與給藥方式有關(如結腸鏡檢查穿孔、上消化道給藥的吸入性肺炎)。然而,與FMT相關的并發癥的頻率可能與為其他適應癥進行這些手術的并發癥頻率相似。與上消化道相比,下消化道給藥后FMT的療效似乎更高。保留灌腸是一種成本低,易獲得,并發癥風險相對較低的手術;然而,可能難以維持糞便移植,在這種情況下,患者需要反復灌腸。FMT是一種非常有前途的治療CDI的方法,已經開發出了幾個大型的“糞便庫”。在荷蘭,由萊頓大學醫學中心的“荷蘭捐贈糞便庫”( NDFB,https://www.ndfb.nl/)在全國范圍內組織進行FMT治療。自2016年以來,NDFB已收到120多份針對復發性CDI患者的FMT治療請求。由醫學微生物學家、胃腸病學家和傳染病醫師組成的專家小組討論每一項請求。在所有收到的請求中,只有80%滿足復發性CDI的標準并接受了治療。成功率很高,超過90%,這與嚴格的納入標準明顯相關 ((E.T Terveer,. K.E Vendrik 和 E.J.Kuijper, 書稿正在編寫中)。兩個主要關注點是將感染性病原體從供體轉移到受體的風險,以及自身免疫性疾病的發展。盡管仍存在用糞便材料感染受者的可能性,但通過適當的捐贈者篩選,將其降至最低。潛在的捐贈者應該是健康的。每天都有排便,并對細菌、病毒和寄生蟲感染進行篩選。如Terveer等人深入研究所述。腸道微生物群對某些免疫介導的疾病的影響,如腸易激疾病,引起了人們對糞便移植長期副作用的關注。這一領域值得今后進一步研究。

結論

在過去的十年中,CDI成為最有害的醫院感染之一。最重要的是要記住,預防CDI從醫療衛生專業教育開始,包括洗手、戴手套、醫療器械和患者環境的適當消毒,以及最佳的抗生素管理。接受抗生素治療的住院老年患者患CDI的風險最高。FMT是治療CDI的一種很有前途的治療方法。



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